Manifestacje pozajelitowe w chorobach zapalnych jelit - dodatkowa choroba czy kaprysy organizmu?

Pacjenci chorujący na zapalenia jelit nieco częściej niż ich zdrowi rówieśnicy doświadczają problemów zdrowotnych pozornie niezwiązanych z ich chorobą podstawową. Czasem są to bóle kolan lub pleców, czasem swędzące oczy, a innym razem po prostu nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych. W poniższym wpisie przyjrzymy się bliżej wspomnianym dolegliwościom i spróbujemy odpowiedzieć na pytanie czy da się je w jakiś sposób połączyć z chorobą jelit?

Jak się objawiają choroby zapalne jelit?

Pacjenci, których dotknęła choroba zapalna jelit skarżą się głównie na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego – biegunkę, krwawienie przy wypróżnianiu, bóle brzucha, zaburzenia wchłaniania, wzdęcie, dyskomfort trawienny czy nudności. Objawy występują okresowo, zwykle udaje się je wyciszyć za pomocą odpowiednio dobranych leków. Niestety niektórzy pacjenci doświadczają również dokuczliwych objawów, które nie mają swojego źródła bezpośrednio w przewodzie pokarmowym. Zdarzają im się bóle stawów, stanu zapalne oczu i skóry lub dolegliwości wątrobowe. Mimo, że dotyczą one części organizmu odległych od jelita, to mogą mieć z nim wiele wspólnego.

Czym są manifestacje pozajelitowe?

Szacuje się, że od 6 do 47% chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego na pewnym etapie życia doświadczy wspomnianych powyżej dolegliwości wykraczających poza przewód pokarmowy. Jako, że są one bardzo charakterystyczne w swoim przebiegu oraz często związane z nasileniem choroby jelit, nazywa się je manifestacjami pozajelitowymi (ang. extraintestinal manifestations, EIM).

Termin ten wynika z wspomnianej wcześniej odmiennej lokalizacji zmian chorobowych, przy równoczesnym ścisłym ich związku z tym, że pacjent choruje na zapalenie jelit. Podłoże tych dolegliwości nie jest do końca poznane. Najczęściej sugerowaną przyczyną jest ogólnoustrojowy charakter stanu zapalnego podczas zaostrzenia choroby jelit. Oznacza to, że produkowane przez organizm substancje, które powodują pojawienie się stanu zapalnego i regulujące jego nasilenie, mogą krążyć wraz z krwią po całym organizmie. W ten sposób może dochodzić do uszkodzenia innych tkanek i narządów, nawet jeśli to nie w nich rozpoczął się stan zapalny. Druga hipoteza mówi o wspólnym podłożu genetycznym chorób zapalnych jelit i części manifestacji pozajelitowych oraz ich wspólnym mechanizmie powstawania, niezależnym od genetyki.

Występowanie manifestacji pozajelitowych u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit wiąże się z pogorszeniem jakości życia oraz wzrostem śmiertelności. Dlatego tak ważne jest szybkie diagnozowanie pojawiających się dolegliwości i wdrażanie odpowiedniego rodzaju leczenia, by zmniejszyć ich uciążliwość oraz zapobiec powikłaniom.

Manifestacje pozajelitowe dzieli się zwykle na cztery grupy – mięśniowo-szkieletowe, oczne, skórne i wątrobowe. W dalszej części tekstu opowiemy o nich dokładnie i postaramy się zwrócić uwagę na ich cechy szczególne.

Rodzaje chorób przy chorobach zapalnych jelit

Ból i zapalenie stawów

Najczęściej i najwcześniej występującą manifestacją pozajelitową u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit jest ból i stan zapalny stawów czyli tzw. artropatie. Ze względu na lokalizację dolegliwości dzieli się je na:

• osiowe - dotyczące głównej osi ciała, czyli kręgosłupa oraz bioder
• obwodowe - dotyczące stawów kończyn (od barków po palce rąk i od kolan po palce stóp)

Zmiany zapalne i ból mogą mieć różny przebieg. Mogą dotyczyć jedynie kilku większych stawów (zwykle mniej niż 5), wtedy zazwyczaj zlokalizowane są niesymetrycznie (np. boli tylko jedno kolano i nadgarstek) i ustępują wraz ze zmniejszeniem dolegliwości ze strony jelit. W takim wypadku mówimy o zapaleniu nielicznostawowym. Natomiast gdy zmiany pojawiają się symetrycznie, boli więcej niż 5 małych stawów na raz (np. palce obu dłoni) i objawy nie ustępują po zaleczeniu stanu zapalnego jelit, mówimy o zapaleniu wielostawowym. Wśród artropatii osiowych wyróżnia się przede wszystkim zasztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) oraz zapalnie stawów krzyżowo-biodrowych (często mylone z rwą kulszową).

Zmiany stawowe w chorobach zapalnych jelit mogą do złudzenia przypominać inne jednostki chorobowe. Na przykład reumatoidalne zapalenie stawów czy zmiany zwyrodnieniowe. Dlatego w sytuacjach niepewnych warto zasięgnąć porady lekarza specjalisty i nie czekać, aż zmiany same ustąpią.

Choroby oczu

Wśród najczęściej spotykanych manifestacji pozajelitowych w obrębie oka wymienia się zapalenie nadtwardówki, twardówki i błony naczyniowej oka. W praktyce oznacza to, że zmiany zapalne mogą się lokalizować w zupełnie powierzchownej części oczu, jak i w ich głębszych warstwach. Jak można się domyślać, zmiany na powierzchni oka będą dla pacjenta mniej kłopotliwe, niż te występujące np. w naczyniach krwionośny w jego wnętrzu. Zapaleniu twardówki i naczyniówki towarzyszy zwykle ból, znaczny dyskomfort, a nawet zaburzenia widzenia. Nieleczone i późno zdiagnozowane mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia wzroku. Dlatego dla pacjentów z chorobami zapalnym jelit szczególnie ważne jest, by zgłosić się do lekarza prowadzącego, nawet jeśli najbardziej logiczny wytłumaczeniem występujących dolegliwości wydaje się alergia na pyłki lub zmęczenie oczu od pracy przy komputerze.

Choroby skóry

Najczęstszymi chorobami skóry i błon śluzowych, które dotykają pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, są rumień guzowaty i aftowe zapalenie jamy ustnej. Nieco rzadziej występuje natomiast piodermia zgorzelinowa.

Rumień guzowaty występuje zwykle na łydkach i ma postać twardych, symetrycznie ułożonych guzków, które mają na ogół mniej niż 5cm wielkości. Ich pojawienie się najczęściej zbiega się z zaostrzeniem choroby jelit, jednak nie musi w pełni odzwierciedlać jego intensywności.

Piodermia zgorzelinowa jest najcięższą z postaci skórnych manifestacji pozajelitowych, a jej wystąpienie nie musi zbiegać się w czasie z nasileniem objawów jelitowych. Zwykle pierwszym objawem są drobne bolesne rumieniowe krostki lub grudki (często w miejscu urazu skóry lub wyłonienia stomii), z których szybko powstają zmiany o cechach martwicy z głębokimi owrzodzeniami i ropną sterylną wydzieliną. Chorobę tą leczy się dość trudno, a krytycznie ważne do doboru odpowiedniego leczenia jest odróżnienie jej od zmian wynikających np. z zakażenia skóry.

Aftowe zapalenie jamy ustnej bardzo przypomina znane z dziecięcych czasów pleśniawki. Białe, bolesne punkciki mogą być zlokalizowane zarówno na śluzówce policzków i warg, jak i na języku, podniebieniu i górnej części gardła. Ich obecność może znacząco utrudniać jedzenie ze względu na towarzyszący ból, szczególe gdy występują w dużej ilości. Rozmiar zmian z reguły ogranicza się do około 10mm, a ich pojawienie się jest zwykle związane z nasileniem objawów jelitowych. U pacjentów z chorobą Crohna w podobny sposób może objawiać się też zaostrzenie choroby jako takie, ponieważ w tej jednostce zmiany zapalne mogą występować od ust do końcowej części jelita.

Choroby wątroby

Najbardziej charakterystyczną wątrobową manifestacją wątrobową chorób jelit jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (skrót – PSC z angielskiego primary sclerosing cholangitis). Jest to jednostka, w której drogi żółciowe pacjenta ulegają stopniowo uszkodzeniu i zesztywnieniu z powodu przewlekłego stanu zapalnego. Choroba ta przez bardzo długi czas może nie dawać żadnych objawów, dopóki uszkodzenie dróg żółciowych nie będzie tak duże, że zacznie być widoczne w wynikach badań laboratoryjnych. W związku z tym pierwszym sygnałem alarmowym będą podwyższone wyniki prób wątrobowych i poziomu bilirubiny we krwi. Kolejnym krokiem w diagnostyce PSC jest wykonanie specjalnego rodzaju rezonansu magnetycznego, który pozwala starannie obejrzeć przewody żółciowe w wątrobie i potwierdzić ich stan. Czasem pobiera się również biopsję wątroby, by potwierdzić diagnozę za pomocą badania histopatologicznego. Niestety do tej pory nie znaleziono skutecznej metody leczenia PSC, a jego aktywność zwykle nie ma zupełnie związku z nasileniem choroby. Naturalny przebieg choroby wiąże się z stopniowym pogarszaniem funkcji wątroby, aż do wystąpienia marskości i konieczności przeszczepienia narządu. Pacjenci z PSC należą również do grupy ryzyka nowotworów dróg żółciowych.

Jak unikać manifestacji pozajelitowych w chorobach zapalnych jelit?

Celowe uniknięcie wystąpienia manifestacji pozajelitowych w wypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, jak i chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego może niestety okazać się niemożliwe. Dopóki w grę wchodzi wspólne podłoże genetyczne lub te same mechanizm prowadzący do pojawienia się zmian poza jelitem, zarówno lekarze, jak i pacjenci pozostają bezsilni.

Jednak to co z pewnością mogą zrobić dla siebie pacjenci z chorobami zapalnymi jelit, to przede wszystkim stosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków. W wypadku znacznej części manifestacji pozajelitowych jednym z czynników ryzyka jest zaostrzenie zapalenia jelit. Oznacza to, że jeśli pacjent będzie regularnie przyjmował leki przepisane w celu utrzymania remisji i zasygnalizuje lekarzowi możliwe szybko pogorszenie samopoczucia, istnieje spora szansa, że części dolegliwości uda się uniknąć.

Jak rozpoznać manifestacje pozajelitowe w chorobach zapalnych jelit?

Diagnostyka manifestacji pozajelitowych w chorobach zapalnych jelit wymaga przede wszystkim świadomości pacjenta i dobrej współpracy lekarzem. Często pierwsze drobne objawy są przez pacjentów bagatelizowane i traktowane jak coś, co może zdarzyć się każdemu (np. pobolewanie kolan czy pleców albo swędzenie oczu). Dlatego warto zgłaszać swojemu lekarzowi prowadzącemu dodatkowe dolegliwości, nawet jeśli wydają się one błahe. Odpowiednio szybka diagnostyka i wdrożenie leczenia może znacząco skrócić czas, w którym pacjent będzie cierpiał z powodu dodatkowego dyskomfortu.

Zdarza się również, że lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz specjalista, do którego zgłosi się chory, nie jest świadom, że pacjentowi postawiono wcześniej rozpoznanie choroby zapalnej jelit. Może to doprowadzić to niewłaściwej interpretacji zgłaszanych objawów i, w najlepszym wypadku, zlecenia większej ilości badań, niż to konieczne, a w najgorszym - do znacznego wydłużenia czasu do prawidłowej diagnozy i leczenia.

Ostateczna diagnoza zawsze pozostaje po stronie lekarza, jednak czujność i świadomość pacjenta jest nieocenionym wsparciem w procesie diagnostycznym. Dlatego tak ważne jest, by pacjenci chorujący na nieswoiste choroby zapalne jelit byli wyczuleni na dodatkowe sygnał, jakie daje im organizm i zgłaszali je zawsze podczas wizyt u specjalistów.

1. Greuter T, Vavricka SR. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease - epidemiology, genetics, and pathogenesis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;13:307–17.

2. Garber A, Regueiro M. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Epidemiology, Etiopathogenesis, and Management. Curr Gastroenterol Rep. 2019;21:1–13.

3. Juillerat P, Manz M, Sauter B, Zeitz J, Vavricka SR, on behalf of the Swiss IBDnet an official working group of the SS of G. Therapies in Inflammatory Bowel Disease Patients with Extraintestinal Manifestations. Digestion. 2020;101:83–97.

4. Chams S, Badran R, Sayegh S el, Chams N, Shams A, Hussein IH. Inflammatory bowel disease: Looking beyond the tract. Int J Immunopathol Pharmacol. 2019;33.

5. IsHak WW, Pan D, Steiner AJ, Feldman E, Mann A, Mirocha J, et al. Patient-Reported Outcomes of Quality of Life, Functioning, and GI/Psychiatric Symptom Severity in Patients with Inflammatory Bowel Disease (IBD). Inflammatory Bowel Diseases. 2017;23:798–803.