Celiakia - czym jest i jakie są jej skutki dla zdrowia?

Celiakia to choroba, która może dotykać nawet 1% populacji. Nie wszystkie predysponowane osoby rozwijają pełne, klasyczne objawy choroby, u części choroba pozostanie skąpoobjawowa lub zupełnie bezobjawowa do końca życia. Więcej na temat objawów, diagnostyki i leczenia celiakii przygotowaliśmy w poniższym wpisie. Zapraszamy do lektury!

Celiakia - co to jest?

Celiakia, inaczej choroba trzewna, to choroba autoimmunologiczna, której objawy pojawiają się u osób predysponowanych genetycznie w odpowiedzi na gluten. Gluten to białko występujące w pszenicy (oraz jej starych odmianach - orkiszu, samopszy i płaskurce), życie i jęczmieniu oraz krzyżówkach wspomnianych zbóż tj. pszenżycie. Ekspozycja na gluten prowadzi do nadmiernej odpowiedzi układu odpornościowego i stopniowego niszczenia kosmków jelitowych, aż do ich zaniku.

Podstawowe objawy celiakii obejmują:

• przewlekłą biegunkę,
• ból brzucha,
• zaburzenia wchłaniania, które mogą skutkować utratą masy ciała i niedoborami składników mineralnych i witamin.

Częstość występowania choroby

Według badań populacyjnych na celiakię choruje około 1% światowej populacji. Zależnie od wybranego sposobu potwierdzenia choroby, częstotliwość występowania celiakii waha się od 0,7% do 1,4% (bazując na wyniku badania wycinków pobranych z jelita cienkiego vs. wynikach badań serologicznych).

Celiakia przyczyny

Celiakia to autoimmunologiczna choroba, która pojawia się u osób predysponowanych genetycznie w odpowiedzi na ekspozycję na produkty zawierające gluten (m.in pszenica, żyto, jęczmień). Organizm chorego po spożyciu glutenu zaczyna produkować przeciwciała - przeciwko transglutaminazie tkankowej, endomyzjum mięśni gładkich, deamidowanym peptydom gliadyny i gliadynie. W praktyce oznacza to reakcję immunologiczną skierowaną przeciwko komórkom jelita oraz gliadynie, czyli białku będącemu jedną z frakcji glutenu. Ich obecność w surowicy krwi przyczynia się do wystąpienia stanu zapalnego i stopniowego zaniku kosmków jelitowych.

Czynniki ryzyka choroby trzewnej

Podstawowym czynnikiem ryzyka celiakii, jest wystąpienie choroby trzewnej w najbliższej rodzinie.

Do zachorowania bardziej predysponowane są również osoby:

• z cukrzycą typu I,
• autoimmunologicznych chorobami wątroby i tarczycy,
• nefropatią IgA,
• niedoborem IgA
• oraz niektórzy chorzy z abberacjami chromosomowymi (tj. zespołem Downa, zespołem Turnera i zespołem Williamsa). U tych pacjentów ryzyko celiakii jest od 3 do 10 razy wyższe niż w pozostałej populacji.

Według badań przed zachorowaniem na celiakię nie chroni skutecznie ani karmienie piersią w okresie niemowlęcym, ani opóźnienie wprowadzania glutenu do diety dziecka. Jednak długie karmienie piersią z towarzyszącym unikaniem glutenu podczas rozszerzania diety, opóźnia wystąpienie objawów u predysponowanych do zachorowania dzieci, ze względu na brak ekspozycji na gluten. Objawy celiakii nie zawsze muszą wystąpić niedługo po narodzinach, u części chorych utrata tolerancji na gluten może pojawić się znacznie później w odpowiedzi na czynnik wyzwalający, jaki może być poważna infekcja, leki lub leczenie operacyjne.

Genetyka celiakii

Do tej pory potwierdzono, że za wystąpienie celiakii odpowiedzialne są polimorfizmy 2 genów - HLA-DQ2 i HLA-DQ8. Ich obecność potwierdza predyspozycję do pojawienia się choroby trzewnej, jednak nie u każdego pacjenta rozwiną się jej objawy - nawet 40% populacji jest nosicielami tego genu i nigdy nie zachoruje. Natomiast brak przynajmniej jednego ze wspomnianych polimorfizmów u osób z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, wyklucza obecność celiakii z 99%ową pewnością.

Objawy celiakii

Objawy celiakii mogą być zróżnicowane. Zwykle dotyczą przede wszystkim przewodu pokarmowego i obejmują przewlekłe biegunki, bóle brzucha, wzdęcie i utratę masy ciała wraz z zaburzeniami wchłaniania. Dolegliwości związane z chorobą trzewną mogą dotyczyć również skóry (choroba Duhring), kości i stawów (osteoporoza, bóle stawów, niedorozwój szkliwa zębowego), układu krwiotwórczego (anemia), nerwowego (neuropatia obwodowa, bóle głowy, "mgła mózgowa") czy moczowo-płciowego (zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia płodności). Ze względu na czas wystąpienia i nasilenie objawów choroby, celiakię dzieli się na 4 postaci kliniczne: celiakia klasyczna, nietypowa, niema i potencjalna.

• celiakia klasyczna - pierwsze objawy pojawiają się między 6 a 24 miesiącem życia, po wprowadzeniu do diety glutenu. Obejmują biegunkę, jadłowstręt, wzdęcie i ból brzucha, zaburzenia wzrastania i niedożywienie. U tych pacjentów wykrywa się również przeciwciała charakterystyczne dla celiakii oraz zanik kosmków jelitowych.
• celiakia nietypowa - u tych pacjentów dominują objawy pozajelitowe - może to być m.in choroba Dhuringa, bóle stawów, anemia lub zaburzenia neurologiczne, występują zarówno przeciwciała, jak i zanik kosmków
• celiakia niema - pacjenci nie mają żadnych objawów klinicznych, ale we krwi wykrywane są przeciwciała, a w biopsji można stwierdzić zanik kosmków jelitowych
• celiakia potencjalna - u tych chorych mogą, ale nie muszą występować objawy, we krwi można wykryć przeciwciała, ale w biopsji jelita cienkiego nie ma żadnych oznak choroby, pomimo spożycia glutenu

Celiakia a nietolerancja glutenu

Niekiedy pacjenci, którzy zauważają u siebie gorsze samopoczucie po spożyciu zbóż glutenowych, wykonują pełen zestaw badań w kierunku celiakii i nie uzyskują żadnego wyniku wskazującego na istnienie choroby. W takiej sytuacji warto rozważyć obecność alergii na białka pszenicy lub zespołu jelita drażliwego, ponieważ ich objawy mogą być zbliżone do choroby trzewnej.

Dowiedz się więcej:

1. Zespół jelita drażliwego - jakie są jego przyczyny i sposoby leczenia?
2. Diagnostyka chorób układu pokarmowego - które badania pomagają w wykryciu problemów z jelitami?

W obu wspomnianych wypadkach problemem nie jest jednak nietolerancja glutenu. U chorych z alergią na białka pszenicy reakcja jest spowodowana nie tylko obecnością glutenu, ale też innych białek charakterystycznych dla tego zboża, a objawy pojawiają się za pośrednictwem przeciwciał IgE i mogą wystąpić nawet w ciągu kilku minut po spożyciu alergizującego produktu. Natomiast w zespole jelita drażliwego problematyczne są nie białka, a węglowodany zawarte w zbożach glutenowych, które są rozkładane w jelicie z udziałem naturalnej flory bakteryjnej, a powstające substancje przyczyniają się do wystąpienia objawów choroby - biegunki i/lub zaparcia, wzdęcia i bólu brzucha.

Jeśli u chorych występują objawy zbliżone do celiakii, a została ona wykluczona wraz z alergią na pszenicę, często stawia im się rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwość na gluten. Choć jednostka ta doczekała się swojego kody w klasyfikacji ICD10, wciąż nie ma jasnych wytycznych co do jej diagnostyki, a patofizjologia pozostaje niepewna.

Zbieżność objawów nieceliakalnej nietolerancji glutenu z zespołem jelita drażliwego utrudnia postawienia jednoznacznego rozpoznania, a w świecie nauki pojawiają się opinie, że lepszą nazwą dla tej jednostki chorobowej byłaby nieceliakalna nietolerancja pszenicy, gdyż dolegliwości, które zgłaszają pacjenci, często powodowane są nie tylko przez gluten, ale również inne białka i węglowodany zawarte w pszenicy.

Celiakia diagnostyka

Do potwierdzenia celiakii niezbędne jest wykonanie badań, które pozwolą odróżnić ją od innych jednostek chorobowych. Diagnozując celiakię należy przede wszystkim wykluczyć alergię na białka pszenicy oraz inne choroby mogące uszkodzić kosmki jelitowe oraz doprowadzić do objawów klinicznych zbliżonych do choroby trzewnej. Są to przede wszystkim enteropatie o podłożu autoimmunologicznym, zakaźnym oraz jatrogennym.

Jakie badania wykonywane są w diagnostyce celiakii?

By rozpoznać celiakię, poza szczegółowym wywiadem medycznym oraz badaniem fizykalnym, należy wykonać badania potwierdzające obecność przeciwciał, uszkodzenia kosmków jelitowych i/lub badania genetyczne. Bardzo ważne jest również upewnienie się czy pacjent pozostaje na normalnej diecie czy zmienił ją już na bezglutenową. Niektóre badania tracą bowiem swoją wartość diagnostyczną, gdy na odpowiednio długo odstawi się gluten.

Badania laboratoryjne

Wśród badań laboratoryjnych, niezbędnych do rozpoznania celiakii, znajdują się przede wszystkim przeciwciała skierowane przeciwko transglutaminazie tkankowej, endomyzjum mięśni gładkich, deamidowanym peptydom gliadyny i gliadynie. Ich obecność pozwala stwierdzić, że organizm nieprawidłowo reaguje na obecność glutenu w pokarmie. Przewagą badań serologicznych nad gastroskopią z pobraniem biopsji, jest ich niewielka inwazyjność (wymagają jedynie pobrania krwi), jednak wg standardu diagnostyki celiakii, należy potwierdzić rozpoznanie za pomocą oceny stanu kosmków jelitowych.

Należy pamiętać, że rozpoczęcie diety bezglutenowej przed pobraniem krwi na badania serologiczne może skutkować fałszywie ujemnymi wynikami. Zmniejszenie spożycia lub całkowite usunięcie glutenu z diety prowadzi do stopniowego zmniejszania się poziomu przeciwciał w krwi. Po okresie 6-12 miesięcy stosowania diety bezglutenowej nawet 80% pacjentów może mieć całkowicie prawidłowe wyniki krwi.

Badaniami pomocniczymi w trakcie diagnostyki celiakii jest morfologia krwi, oznaczenie poziomu albumin oraz stężenia żelaza, wapnia, witaminy D i kwasu foliowego. Powyższe badania pozwalają zdiagnozować towarzyszącą chorobie trzewnej anemię z niedoboru żelaza oraz niedobory białka, składników mineralnych i witamin mogących wynikać z zaburzeń wchłaniania.

Biopsja jelita cienkiego

Biopsja jelita cienkiego to podstawowe badania pozwalające ocenić skalę zniszczeń w śluzówce jelita cienkiego. Maleńki wycinek tkanki z dwunastnicy, pobrany podczas gastroskopii, dostarcza wartościowych informacji na temat zaawansowania choroby oraz pozwala na postawienie pewnego rozpoznania. Podstawową właściwością śluzówki jelita cienkiego, jaką bada się podczas oceny histopatologicznej, jest stan kosmków jelitowych - ich zmniejszenie lub zanik świadczą o aktywnej celiakii. Dodatkowo ocenia się również liczbę limfocytów (komórek układu odpornościowego), które znajdują się w śródbłonku jelita - ich zwiększona ilość świadczy o aktywnym procesie zapalnym.

Wyniki biopsji mogą być fałszywie ujemne (kosmki o prawidłowym wyglądzie), jeśli pacjent przed rozpoczęciem diagnostyki przeszedł na dietę bezglutenową na odpowiednio długi czas (powyżej 6 miesięcy). Wtedy jedynym sposobem, by upewnić się, że organizm rzeczywiście źle reaguje na gluten, jest kontrolowany powrót do jego podaży z dietą i wykonanie biopsji po upływie przynajmniej 6 tygodni z codziennym spożyciem glutenu.

Testy genetyczne

Badanie genetyczne w kierunku polimorfizmów HLA-DQ2 i HLA-DQ8 są wykonywane zwykle u osób, u których występuje celiakia oporna lub rozpoznanie celiakii nie jest do końca pewne, a występują objawy jelitowe, a także osób które przeszły na dietę bezglutenową jeszcze przed potwierdzeniem choroby. Badanie można wykonać również u osób, które znajdują się w grupie ryzyka z powodu chorób towarzyszących, w celu wykluczenia ryzyka zachorowania na celiakię w przyszłości.

Należy pamiętać, że obecność genów HLA-DQ2 i HLA-DQ8 nie zawsze musi prowadzić do rozwoju choroby - aż u 40% społeczeństwa polimorfizm wspomnianych genów można wykryć w badaniach, jednak nie doprowadzi on do pojawienia się choroby. Badanie to jednak jest tak samo miarodajne zarówno podczas stosowania normalnej diety, jak i bezglutenowej, dlatego jego wykonanie zalecane jest, jeśli pacjenci od dłuższego czasu pozostają na diecie bezglutenowej i bardzo źle tolerują prowokację glutenem zalecaną m.in. przed pobraniem krwii na badania serologiczne.

Endoskopia kapsułkowa

Pacjenci często słyszą o możliwości dokonania diagnostyki choroby trzewnej za pomocą endoskopii kapsułkowej. Niestety z punktu widzenia lekarza nie jest to wystarczające badanie do postawienia rozpoznania celiakii, ze względu na brak możliwości pobrania biopsji z dwunastnicy. Badanie to może jednak dostarczyć wartościowych informacji podczas diagnostyki różnicowej, pomagając w wykluczeniu innych chorób jelita cienkiego lub nakierowując lekarza na dalsze badania niezbędne do postawienia prawidłowej diagnozy.

Leczenie celiakii - na czym polega?

Obecnie jedynym pewnym sposobem leczenia celiakii jest przestrzegania diety bezglutenowej przez całe życie. Pomimo znaczącego rozwoju medycyny w ostatnich dziesięcioleciach, wciąż nie ma na rynku leków, które pozwoliłyby pacjentom ominąć niezbędne zmiany żywieniowe i leczyć się jedynie za pomocą tabletek czy zastrzyków.

Zmiana nawyków żywieniowych oraz stosowanie diety bezglutenowej

Diagnoza celiakii jest dla pacjentów zwiastunem olbrzymiej rewolucji w ich dotychczasowym kuchennym życiu, ponieważ leczenie celiakii polega na eliminacji wszystkich produktów zawierających gluten.

W praktyce oznacza to przede wszystkim eliminację z diety zbóż takich jak pszenica, żyto, jęczmień, pszenżyto, orkisz, płaskurka i samopsza. Dotyczy to nie tylko całych zbóż, kasz, mąk, pieczywa, makaronów i płatków z nich wyprodukowanych, ale również znacznie mniej oczywistych produktów, do produkcji których użyto dodatków pochodzących ze wspomnianych zbóż.

W diecie pacjenta ze zdiagnozowaną celiakią na cenzurowanym pozostają wszystkie produkty, w których używane bywają zagęstniki na bazie mąki i skrobii (m.in. wędlina, jogurty, sosy kanapkowe), produkty z dodatkiem słodu jęczmiennego, mieszanki przypraw i sosy w proszku, wegańskie zamienniki mięsa czy cukierki z nadzieniem. Wybierając produkty ze wspomnianych grup należy bardzo uważnie czytać etykiety i sprawdzać czy na liście składników nie znajdują się pochodne zbóż glutenowych.

W warunkach polskich i europejskich najlepszym sposobem na wybranie ze sklepowej półki bezpiecznego produktu, jest kierowanie się obecnością zielonego przekreślonego kłosa na opakowaniu. Oznaczenie to świadczy o tym, że w produkcie znajduje się <20mg glutenu na kilogram produktu i jest on bezpieczny do spożycia dla osoby z celiakią. Producenci, którzy nanoszą zielony kłos na opakowania produktów spożywczych, przechodzą audyty procesu produkcyjnego oraz regularne kontrole stężenia glutenu w produktach wypuszczanych na rynek, co jest gwarancją bezpieczeństwa dla pacjenta z celiakią.

Więcej informacji na temat znaku zielonego kłosa i wymogów związanych z jego uzyskaniem można sprawdzić na: https://www.przekreslonyklos.pl/

Należy zachować szczególną czujność przeszukując dział z żywnością bezglutenową, ponieważ niektóre produkty mogą być oznaczone innym rodzajem kłosów lub jedynie napisem "bezglutenowe", jednak nie przechodzą one regularnych badań na obecność glutenu i nie ma pewności, że zostały wyprodukowane w pełni bezpieczny sposób.

Incydentalne spożywanie glutenu w ramach "cheat meal'a" czy też przyjęcie go w sposób nieświadomy, nie u każdego chorego będą miały ten sam skutek. Część pacjentów nie odczuje żadnych objawów w krótkim czasie od ekspozycji, jednak u niektórych chorych objawy występują nawet po spożyciu śladowej ilości glutenu, dlatego tak ważne jest zwracanie uwagi na proces przygotowania posiłków w kuchniach współdzielonych z osobami jedzącymi wszystkie produkty zbożowe. Charakterystyczne objawy ze strony układu pokarmowego mogą wystąpić już po kilkudziesięciu minutach od spożycia glutenu, dlatego część chorych jest w stanie w bardzo krótkim czasie stwierdzić, że zjedli produkt zawierający gluten.

Niestety grupa chorych nieodczuwających objawów bezpośrednio po spożyciu produktów glutenowych nie jest w żaden sposób chroniona przed odległymi skutkami ekspozycji. Regularne przyjmowanie nawet niewielkich dawek glutenu może prowadzić do nawrotu pełnoobjawowej choroby z wysokim mianem przeciwciał i zmianami w jelicie cienkim. Poprawa samopoczucia może pojawić się już kilku tygodniach po wprowadzeniu diety bezglutenowej, jednak zanim kosmki jelitowe zregenerują się w pełni mogą minąć nawet 2 lata.

Leki stosowane w celiakii

Na ten moment nie ma leków, które pozwalałyby kontrolować celiakię z pominięciem diety bezglutenowej. Pacjenci mogą stosować leki zmniejszające zgagę, rozluźniające mięśnie gładkie, zmniejszające wzdęcie czy hamujące biegunkę, jednak żadne z nich nie zatrzymają rozwoju choroby ani nie powstrzymają na stałe stanu zapalnego toczącego się w błonie śluzowej jelita cienkiego.

U pacjentów z celiakią oporną tj. niereagującą na rygorystyczną dietę bezglutenową utrzymywaną ponad 12 miesięcy, stosuje się leki immunosupresyjne (glikokotykosteroidy, azatioprynę lub cyklosporynę). Są to leki, które mogą zmniejszyć odpowiedź układu odpornościowego, jednak ich stosowanie nie jest obojętne dla organizmu, a podczas ich przyjmowania stosowanie diety bezglutenowej jest wciąż wymagane.

Skutki nieleczonej celiakii

Nieleczona choroba trzewna tj. nieprzestrzeganie diety bezglutenowej, może prowadzić do wielu konsekwencji zdrowotnych.

Z żywieniowego punktu widzenia jednym z ważnych skutków nieleczonej celiakii jest pogorszone wchłanianie składników odżywczych. Towarzysząca mu utrata masy ciała jest jednym z szybciej zauważalnych efektów, jednak długofalowo niedobór białka, witamin i minerałów będzie wpływał niekorzystnie między innymi na odporność, uwapnienie kości, ilość hemoglobiny w krwinkach, sprawność układu krwiotwórczego, stan skóry, włosów i paznokci czy też funkcje poznawcze (skupienie, zapamiętywanie). Na szczęście odpowiednio szybkie rozpoznanie choroby i rozpoczęcie diety bezglutenowej są w stanie przywrócić prawidłową funkcję śluzówki jelita i odwrócić wczesne skutki niedoborów.

Niestety przewlekły stan zapalny w obrębie jelita cienkiego oraz niedobory składników odżywczych mają również swoje odległe konsekwencje zdrowotne. Pacjenci z wieloletnią, nieleczoną celiakią są w grupie ryzyka osteoporozy i osteomalacji, zaburzeń odporności (hiposplenizm), zaburzeń płodności, miesiączkowania i przebiegu ciąży, a także nowotworów gardła, przełyku i jelita cienkiego oraz chłoniaków (T-komórkowego i nie-Hodkiga).

Perspektywy leczenia celiakii

Według obecnego stanu wiedzy choroba trzewna jest nieuleczalna. Uciążliwość objawów i konieczność utrzymywania rygorystycznej diety to problemy, z jakim chorzy muszą sobie radzić każdego dnia. W odpowiedzi na wspomniane niedogodności oraz duże ryzyko powikłań nieprawidłowo leczonej choroby, firmy farmaceutyczne wciąż starają się opracować leki, które pozwoliłyby chorym na normalne, pozbawione ograniczeń życie.

Przyszłością leczenia celiakii są leki rozkładające cząsteczki glutenu w żołądku, tak by nie dopuścić do ich przejścia do jelita, a także leki biologiczne i małocząsteczkowe hamujące nieprawidłową odpowiedź układu immunologicznego na ekspozycję na gluten.

Nowoczesne podejście do diagnostyki i leczenia celiakii

W Centrum Medycznym Melita Medical staramy się zapewnić naszym pacjentom dostęp do najnowszych metod diagnostyki celiakii, a także możliwość udziału w badaniach klinicznych prowadzonych nad lekami dla tej jednostki chorobowej.

W celu poznania szczegółów zachęcamy do odwiedzenia stron poświęconych endoskopii kapsułkowej, gastroskopii i trwającym badaniom klinicznym.

Bibliografia

1. Tarar ZI, Zafar MU, Farooq U, Basar O, Tahan V, Daglilar E. The Progression of Celiac Disease, Diagnostic Modalities, and Treatment Options. J Investig Med High Impact Case Reports. 2021;9.
2. Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, Kelly CP, Lebwohl B. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023;118:59–76.
3. Catassi C, Alaedini A, Bojarski C, Bonaz B, Bouma G, Carroccio A, et al. The Overlapping Area of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS) and Wheat-Sensitive Irritable Bowel Syndrome (IBS): An Update. Nutrients. 2017;9
4. Management of celiac disease in adults - UpToDate https://www.uptodate.com/contents/management-of-celiac-disease-in-adults, dostęp 17.09.2023
5. https://celiac.org/about-celiac-disease/future-therapies-for-celiac-disease/, dostęp 17.09.2023